El cáncer en la mujer en general se encuentra integrado dentro el grupo de las enfermedades no transmisibles. El control integral del cáncer abarca la prevención, la detección precoz, el diagnóstico y tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. La sensibilización del público en general sobre el problema del cáncer de mama y los mecanismos de control, así como la promoción de políticas y programas adecuados, son estrategias fundamentales para el control poblacional del cáncer de mama. El cáncer cérvicouterino se considera todavía una amenaza mucho mayor para la salud y las vidas de las mujeres pobres y se ha difundido la creencia de que el cáncer de mama se concentra de manera notoria en los grupos de nivel socioeconómico elevado. En realidad, las mujeres de bajos recursos enfrentan hoy día una doble carga a partir de las elevadas tasas de cáncer de mama y cérvicouterino. El cáncer de mama es ahora causante, en general, de un mayor número de muertes en México, comparado con el cáncer cérvicouterino, y afecta a mujeres adultas de todas las edades y niveles de ingreso. Actualmente, es la segunda causa de muerte entre las mujeres mexicanas adultas de 30 a 54 años de edad. La evidencia reciente demuestra que el cáncer de mama es hoy en día una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de países en vías de desarrollo. El cáncer cérvicouterino se considera todavía una amenaza mucho mayor para la salud y las vidas de las mujeres pobres y se ha difundido la creencia de que el cáncer de mama se concentra de manera notoria en los grupos de nivel socioeconómico elevado. En realidad, las mujeres de bajos recursos enfrentan hoy día una doble carga a partir de las elevadas tasas de cáncer de mama y cérvicouterino. El cáncer de mama es ahora causante, en general, de un mayor número de muertes en México, comparado con el cáncer cérvicouterino, y afecta a mujeres adultas de todas las edades y niveles de ingreso. Actualmente, es la segunda causa de muerte entre las mujeres mexicanas adultas de 30 a 54 años de edad. En la Norma Oficial Mexicana vigente, Se establecieron criterios para vigilar los servicios de salud públicos y privados en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. Para promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía. Se establece un examen clínico anual realizado por personal capacitado para todas las mujeres de 26 y más años que visitan un centro de salud. Se recomienda una mamografía anual o bianual para mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo específicos y una vez al año para todas las mujeres de 50 años y mayores. En términos del financiamiento y la provisión de tratamiento para casos detectados, los sistemas de seguridad social de México cubren alrededor de 40 a 45% de la población y el tratamiento del cáncer de mama está incluido en el paquete de servicios disponible Si bien los tiempos de espera constituyen un problema habitual y los medicamentos no se encuentran con frecuencia disponibles y deben pagarse del bolsillo, los servicios incluidos en la seguridad social constituyen una atención gratuita considerable. No obstante, el acceso a esta atención está restringido a aquellos que trabajan en el sector formal de la economía El resto de la población depende de servicios públicos de la Secretaría de Salud, Una iniciativa de política clave fue la reforma y legislación de 2003 que creó el Seguro Popular de Salud, Esta iniciativa incluyó un aumento sustancial del financiamiento y ofreció protección financiera a todas las familias que no contaban con seguridad social, con énfasis particular en los segmentos más pobres de la población. La introducción del Seguro Popular de Salud se lleva a cabo a lo largo de siete años y ha cubierto de manera gradual a toda la población sin acceso a la seguridad social y ampliado también el paquete de enfermedades y servicios cubiertos. A principios de 2007, el tratamiento del cáncer de mama, incluidos servicios diagnósticos y medicamentos, se incorporó al Fondo para la Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular de Salud. En consecuencia, cualquier persona diagnosticada con cáncer de mama a partir de dicha fecha, al margen de su situación de ingreso y empleo, tiene ahora el derecho de recibir atención médica integral con fondos públicos El cáncer de mama constituye una grave amenaza para la salud de las mujeres y el bienestar de las familias, así como para los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. Esto es particularmente evidente en los países de ingresos medios en los que la transición epidemiológica y demográfica han progresado en forma notable. En México, más de 50 años en la mortalidad sustentan esta conclusión. Algunos conceptos sobre la naturaleza del cáncer de mama en México que se creían ciertos han dejado de ser válidos. Primero, ya no resulta tan claro que el cáncer cérvicouterino afecte a más mujeres o que cause más muertes. A partir de 2006, la mortalidad por cáncer de mama en México excedía a aquélla causada por el cáncer cérvicouterino. Existen hipótesis que compiten para explicar la elevación del cáncer de mama, por ejemplo, un menor número de embarazos y embarazos a edades más tardías; una reducción en la práctica de la lactancia materna; uso de la terapia de reemplazo de hormonas; factores de riesgo ambiental; cambios en los hábitos alimenticios; factores epidemiológicos; entre otros. Al mismo tiempo, existen otras posibles e imbricadas explicaciones en cuanto al descenso de las tasas de cáncer cérvicouterino, incluyendo un mayor número de programas de tamizaje y tratamiento, la disminución de las tasas de natalidad y el aumento de la cobertura de la educación para la salud. Hoy en día el cáncer de mama, y no el cáncer cérvicouterino, es el causante de mayor número de muertes en total entre las mujeres mexicanas. El cáncer de mama afecta tanto a mujeres jóvenes como a mujeres de mayor edad y una gran proporción de este padecimiento en los países en desarrollo en muchos hasta 50% ocurre en mujeres menores de 54 años. Consciente de ello, el cáncer de mama debería ser considerado parte de los servicios de salud ofrecidos en el marco de la salud sexual y reproductiva de la mujer A menudo, se consideraba que el cáncer de mama era un cáncer de mujeres ricas y el cáncer cérvicouterino de los grupos pobres, pero hoy en día el cáncer de mama afecta tanto a mujeres de ingresos altos como a mujeres menos favorecidas, pese a que el cáncer cérvicouterino es todavía más común en este último grupo. Por consiguiente, las mujeres de menores recursos enfrentan una doble carga: un elevado riesgo de contraer y morir por los dos tipos de cáncer. Esto se debe, en esencia, a la falta de opciones de prevención (en el caso del cáncer cérvicouterino) y de detección y tratamiento oportuno para ambos cánceres. Existen barreras relacionadas con ideas erradas y falta de conocimiento por parte de las mujeres, ya que muchas de ellas cuentan con muy poca información sobre la importancia de la detección y tratamiento tempranos, así como de los factores de riesgo vinculados al cáncer de mama. Información preliminar de entrevistas a médicos realizadas en la Ciudad de México revelaron que las mujeres se sienten incómodas o le temen a la mamografía y que incluso sus compañeros las disuaden de realizarse el examen. México, cuentan con planes nacionales de salud que incluyen al cáncer de mama como una prioridad. Estas iniciativas podrían intensificarse en forma notoria mediante la aplicación del enfoque de la Iniciativa Mundial de Salud de la Mama que se perfile en crear normas basadas en evidencias apropiadas a la realidad económica y cultural de cada país para mejorar los resultados clínicos. La medida promueve un enfoque integrado y sistemático de educación para la salud, la exploración clínica, mamografía y tratamiento. Resulta prioritario recabar más y mejores datos y mantener registros clínicos detallados. En este trabajo se ha analizado una serie de mortalidad de largo plazo en México, pero no se cuenta con datos satisfactorios de prevalencia, percepciones, prestación de atención médica y utilización de servicios. Como sucede en la mayor parte de la región, en México los registros de cáncer son deficientes o simplemente inexistentes. La detección temprana podría apoyarse mediante la capacitación de los prestadores de atención primaria en salud, incluidas las parteras y los promotores de la salud, así como por el fortalecimiento de la educación de médicos y enfermeras sobre la salud y la exploración clínica de la mama Tanto la educación de las mujeres como la de los prestadores de servicios deben tomar en cuenta la cultura local y la estructura de la población, incluidas las variaciones basadas en el índice de masa corporal, factores étnicos, edad, antecedentes familiares de cáncer y antecedentes reproductivos. Se deben ofrecer campañas educativas y de concientización, así como intervenciones de detección temprana, a través de los programas contra la pobreza y programas de salud ya existentes dirigidos a las familias incluyendo los varones. En México, el programa clave para ello es el programa Oportunidades, que ofrece servicios de atención primaria y educación para la salud a la mayoría de la población de escasos recursos (cinco millones de familias) Las organizaciones de la sociedad civil (OSC) juegan un papel muy importante en el desarrollo e implantación de una respuesta integrada en México. Pese a que existen diversas organizaciones especializadas en cáncer de mama, las cuales trabajan para proporcionar información y crear conciencia, el cáncer de mama parece estar menos integrado en los programas de OSC que ofrecen otro tipo de servicios a las mujeres en riesgo. Estas organizaciones pueden crear un enorme capital social respecto de la salud de la mujer en México en muchas áreas, incluido el cabildeo con el gobierno, aumento de la conciencia colectiva y cobertura a los segmentos más pobres de la población. En el área de la mamografía, la tecnología de la comunicación ofrece una excelente oportunidad para mejorar el acceso y calidad mediante la transferencia de información en línea desde el sitio en donde se realiza el examen de la mama hasta un sitio en donde radiólogos expertos pueden interpretar las imágenes. En el corto plazo una restricción a este acercamiento es la falta de la tecnología requerida para enviar las imágenes Por el lado del tratamiento, se requiere un análisis nacional y local integral para identificar cuáles son los recursos disponibles. En México ya existen la legislación y las normas para el acceso universal, pero todavía falta mucho camino por recorrer antes que se traduzca ello en acceso efectivo a servicios de salud adecuados y de alta calidad. De igual manera, se debe aumentar la conciencia tanto de los prestadores de servicios de atención primaria como de las mujeres respecto de estos derechos, de manera que se pueda alentar a las mujeres a buscar la atención y a las instituciones a ampliar su capacidad para ofrecer servicios adecuados. La evidencia de México muestra que el cáncer de mama es un desafío clave para la salud de la mujer y también para el sistema de salud. Es esencial la detección temprana, junto con una combinación de intervenciones, para poder hacer frente a este desafío. Por su parte, el mejoramiento de la detección temprana implica una respuesta social articulada y congruente con las condiciones y recursos disponibles. Estos esfuerzos deben incluir a la mujer, la familia, pacientes, proveedores y formuladores de políticas. Como ha ocurrido en los Estados Unidos de América, la abogacía, en particular ejercida por las mujeres, puede constituir una poderosa herramienta en el combate de esta enfermedad en México y otros países. En México, el cáncer cervicouterino (CaCu) es el más frecuente en mujeres mayores de 25 años y la undécima causa de mortalidad en la población femenina con 4 270 defunciones en 2005, equivalentes a una tasa de mortalidad de 8 casos por cada 100 000 mujeres El CaCu es una enfermedad de lenta progresión que se desarrolla como consecuencia de una infección persistente por alguno de los tipos del virus del papiloma humano (VPH) identificados como de alto riesgo y vinculados con el CaCu; éstos ocasionan de forma gradual lesiones epiteliales de bajo o alto grados en la región cervical (displasias) y, en ausencia de tratamiento, evolucionan hacia el CaCu. Dicha transformación tiene lugar en un periodo de 20 a 30 años a partir de la infección. Afortunadamente, el CaCu es del todo curable si se detecta en etapas tempranas. La Norma Oficial Mexicana vigente (NOM-014-SSA2-1994) "Sobre el control y tratamiento del cáncer cérvico-uterino" define los lineamientos a seguir, tanto en el programa nacional de tamizaje (PNT-CaCu) como en el tratamiento de los casos identificados El PNT-CaCu instituido a finales de la década de 1970 cobró relevancia y mayor cobertura a partir de 1998. Cada año se realizan en promedio 7.2 millones de tamices anuales mediante citología cervical (Papanicolaou) de forma gratuita, de los cuales una fracción de 1.2% resulta positiva,6 lo cual permite alcanzar cada tres años una cobertura de 80% de la población femenina de 25 a 64 años Pese a los logros alcanzados en la cobertura, el PNT-CaCu representa problemas operativos, entre ellos la baja sensibilidad del Papanicolaou, de tal manera que casi 40% de los casos, las más de las veces en etapas tempranas, no se reconoce; asimismo, se requiere personal y equipo especializado para asegurar una buena toma y la interpretación de la prueba depende de la capacidad del laboratorista La seguridad social absorbe los gastos del tratamiento del CaCu desde 1943, pero es hasta 2004 cuando éste se financia a través del Seguro Popular de Salud para mujeres sin seguridad social, ya sea mediante el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES), en el caso de las displasias, o el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), para etapas más avanzadas. se han desarrollado nuevas intervenciones para fortalecer la prevención contra el CaCu. Entre ellas figuran el desarrollo de la vacuna contra los dos tipos más frecuentes del VPH de alto riesgo y la detección de infecciones por el VPH mediante la captura de híbridos (CH). Puesto que la vacuna sólo confiere inmunidad para los tipos de VPH precursores de 70% de los casos de CaCu, aun con cobertura universal, resulta necesario continuar con el tamizaje para la identificación de los casos sin protección inmunológica por vacunación. Existen trabajos publicados enfocados en el análisis de la efectividad y la relación costo-efectividad de las intervenciones mencionadas Estos protocolos basados en modelos matemáticos y ensayos clínicos su-ministran resultados potenciales positivos respecto de la aplicación de dichas intervenciones en el plano poblacional incluso para países de escasos recursos.

La conjunción de la Normas Oficiales Mexicanas NOM-014-SSA2-1994 Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino y la NOM-041-SSA2-2011, Para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de mama, permitirá unificar los criterios de prevención y control en esta materia, para que los servicios de salud cuenten con las herramientas necesarias desde el punto de vista legal y administrativo, es necesario actualizar el contenido de las disposiciones que regulan el cáncer en la mujer, que si bien es cierto son dos padecimientos diferentes el cáncer de mama y el cérvico uterino. Esta conjunción nos sirve para ahorrar los procesos administrativos de capacitación respecto de la implementación de la misma. La eliminación de algunas disposiciones no genera ahorros toda vez que se tuvieron que realizar para evitar duplicar las mismas. Se realizó adecuación de la redacción en las obligaciones contenidas para mayor precisión, pero no generan costos a los hospitales particulares. Todas las obligaciones contenidas en la misma, no generan costos adicionales, toda vez que ya se viene realizado de tiempo atrás tal y como se explica en el apartado uno de este documento. En el caso de infraestructura y equipamiento los requisitos mínimos que deben contar los hospitales privados se mencionan en este anteproyecto pero ya se encuentran regulados, por la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorio de atención médica especializada, esta regulación es de observancia obligatoria para todos los hospitales de los sectores público, social y privado, por lo tanto no genera costos adicionales. Existen trabajos publicados enfocados en el análisis de la efectividad y la relación costo-efectividad de las intervenciones mencionadas Estos protocolos basados en modelos matemáticos y ensayos clínicos su-ministran resultados potenciales positivos respecto de la aplicación de dichas intervenciones en el plano poblacional incluso para países de escasos recursos. Entre los hallazgos notificados en las publicaciones destacan los siguientes: En respuesta al objetivo planteado, y a la luz de los supuestos específicos definidos para las intervenciones y las preguntas de política pública expuestas, se desarrollaron los siguientes escenarios: 0. Escenario nulo: no instituir intervenciones de prevención, pero sí de tratamiento. 1. Tamizaje con Papanicolaou: lineamientos de la NOM vigente; se asume una cobertura de 80% de la población femenina de 50 a 69 años cada dos años. 2. Tamizaje con Papanicolaou-CH: se presupone una cobertura del tamiz de 90% de la población de 25 a 64 años cada tres años mediante 80% de Papanicolaou y 10% de CH, de acuerdo con la periodicidad recomendada en la NOM vigente. 3. Tamizaje por CH: se aplica a la población de 35 a 69 años; la prueba se realiza cada tres años si el resultado es negativo y se considera una cobertura de 80% de la población objetivo. 4. Plan piloto de vacunación: vacunación a 10% de las niñas de 12 años según el esquema recomendado (tres dosis). 5. Vacunación universal: inmunización a 80% de las niñas de 12 años de acuerdo con el esquema recomendado. La efectividad de la vacuna es mayor cuando se aplica a mujeres que no han iniciado vida sexual, por lo que la mayor parte de los trabajos publicados emplea un análisis de cohorte mediante modelos matemáticos en poblaciones de niñas con edades de 10 a 13 años. (Lineamientos de vacunación universal), mismos que ya se encuentran contenidos de manera obligatoria en la NOM-036 de vacunas.

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